Urgencias en obstetricia

Los avances que involucran el cuidado de la gestante tales como las técnicas de diagnóstico antenatal, la ecografía, aplicación de terapias mínimamente invasivas en el feto, han permitido un importante desarrollo en las últimas dos décadas de la Obstetricia, y de las especialidades de la medicina que tiene a su cargo la mujer embarazada y su bebé. En los hospitales de alta complejidad, existen médicos especialistas en obstetricia, presénciales o de llamado inmediato ante el caso que ocurra una eventualidad durante el embarazo y la paciente decida acudir a un servicio de urgencias.

¿CUÁNDO UNA EMBARAZADA DEBE ACUDIR A URGENCIAS?

• Disminución o pérdida de los movimientos fetales

• Salida de líquido abundante por vagina

• Sangrado por vagina

• Si presenta 3 contracciones en 10 minutos por más de 2 horas seguidas.

• Presenta alguno de los siguientes síntomas: Dolor de cabeza fuerte, dolor fuerte en la boca del estómago, visión borrosa o de luces que permanece después de reposar 5 minutos acostada del lado izquierdo.

• Si presenta síntomas que le parecen anormales o preocupantes y que no había tenido antes. A continuación, se explica la importancia y el porqué de cada uno de estos signos de alarma, sobre cuándo acudir a urgencias por causa de un embarazo:

• Disminución o pérdida de los movimientos fetales. 

Los movimientos fetales aparecen desde la semana 8 de gestación, sin embargo sólo son perceptibles por la mujer a partir de la semana 18-20 de gestación (4 mes); la percepción subjetiva de disminución o ausencia de movimientos del bebé en una gestante que está en sus últimas semanas de embarazo es un motivo de consulta a urgencias para realizar una valoración detallada y proceder a hacer pruebas especiales, tales como un monitoreo electrónico fetal o la realización de estudios más avanzados como los realizados mediante ecografía (doppler o el perfil biofísico fetal). La realización de estas pruebas permite descartar o confirmarla falta de oxigenación en el feto y en ocasiones llevan a tomar una conducta tal como la finalización del embarazo.

• Salida de líquido abundante por vagina.

El feto permanece durante todo el embarazo rodeado por el líquido amniótico el cual está en una bolsa. La percepción de una embarazada de salida abundante de líquido por vagina es un motivo de consulta frecuente, pues siempre es mandatario descartar una ruptura de la bolsa amniótica (bolsa que rodea al bebé).

Cuando existe la ruptura de la bolsa y el embarazo es de tiempo completo, casi siempre se procede a la inducción del parto o a la finalización por cesárea, pues existe un riesgo de infección del bebé; por el contrario, cuando el embarazo no es de tiempo, muchas veces se toma la conducta de hospitalizar a la madre, aplicar antibióticos y medicamentos que inducen la madurez de los pulmones del bebé, con el fin de que se ganen algunos días y evitar tiempos prolongados en la incubadora una vez nazca. En ocasiones esta salida de líquido por vagina, no es líquido amniótico, sino secreciones normales que se producen en el cuello de la matriz de la mujer gestante o pérdidas involuntarias de orina, por esto es de suma importancia que el médico realice un interrogatorio detallado, un examen físico para determinar el origen del líquido y frecuentemente el uso de la ecografía, para valorar el líquido amniótico.

• Sangrado por vagina. 

La hemorragia durante el embarazo es la principal causa de consulta y generalmente indican una alarma para la gestante y para el médico que la valora. La pérdida sanguínea durante el proceso de gestación, sin importar la cantidad, siempre es considerado como sugestiva de enfermedad y requiere a menudo del concurso del médico Gineco-Obstetra para un correcto diagnóstico, el cual hoy por hoy debe tener en cuenta los factores de riesgo de la gestante, el período de la gestación, las características clínicas del sangrado y sin lugar a dudas  de la ayuda de la ecografía, herramienta que en manos experimentadas permite orientar a la instauración de una terapia adecuada. En la primera mitad de la gestación la presencia de un sangrado siempre es sugestivo de que pueda existir un aborto; en esta entidad, al comienzo el sangrado es leve y se va incrementando acompañado de dolor en el bajo vientre. 

Ante la amenaza de aborto, el médico de urgencias descarta factores desencadenantes tales como las infecciones, y frecuentemente prescribe suplementos hormonales que puedan ayudar a mantener la gestación. Cuando el sangrado es muy profuso y se expulsa el feto o la placenta, se hace necesaria la realización de procedimientos urgentes como el curetaje del útero (legrado), con el fin de evitar sangrados y que además exista riesgo de infección posterior.

El sangrado en la segunda mitad del embarazo tiene múltiples causas (ver tabla), pero debido a lo avanzado de la gestación en esta etapa, se debe tener en cuenta que no se comprometa la vida de la madre o del feto y realizar la aplicación de líquidos venosos, rapidez en el diagnóstico y en la intervención, evitando complicaciones mayores.

Si presenta 3 contracciones en 10 minutos por más de 2 hora seguidas. El síndrome de parto pretérmino (prematuro) se define como la presencia de contracciones uterinas rítmicas y regulares que ocasionan cambios en el cuello de la matriz antes de las 37 semanas de gestación (8 mes). La presencia de estas contracciones genera temores, pues un bebé prematuro tiene riesgo de desarrollar problemas respiratorios graves y del desarrollo mental.

El objetivo del tratamiento en urgencias se basa en las siguientes consideraciones:

• Disminuir la presencia y regularidad de las contracciones

• Determinar la causa de las contracciones antes del tiempo

• Medicar fármacos que ayuden a la maduración del feto (esteroides)

• Mejorar las condiciones del feto para su nacimiento (unidades de recién nacidos adecuadas, con personal y tecnología adecuada). 

El hecho de que la madre ya tenga el tiempo de embarazo y presente estas contracciones, es un síntoma de que se está iniciando el trabajo de parto y la valoración médica que se haga permitirá definir cuál es la verdadera urgencia, para definir si se aplica la epidural (anestesia para el trabajo de parto) o si, por el contrario se trata del llamado ¨preparto¨ que se caracteriza por la presencia de contracciones irregulares (largas, cortas, dolorosas y no dolorosas), que suelen ceder con el ejercicio o el reposo y que pueden estar acompañadas por la expulsión de moco café o sanguinolento por la vagina. El preparto tiene como propósito preparar el cuello del útero para el trabajo de parto, y aunque en algunas pacientes puede ser muy molesto, en general es bien tolerado por la mayoría de pacientes.

En la segunda mitad del embarazo, tener dolor de cabeza, visión borrosa o dolor intenso en la boca del estomago, puede ser una sintomatología que preceda o acompañe la elevación de la presión arterial durante el embarazo, conocida como preeclampsia. La conducta en urgencias ante estos síntomas es siempre de alerta, buscando por medio del examen físico y de análisis de laboratorio, que no estén francamente comprometidos la salud de la madre o el feto. Casi siempre se requiere de hospitalización, medicaciones para disminuir la presión arterial, y en los casos más severos la finalización del embarazo, muchas veces sin tener en cuenta su tiempo.